Как избавиться от пигментных пятен на коже - современные методики

Прежде чем остановиться на современных методиках, позволяющих эффективно решать проблему гиперпиг­ментации, давайте для начала вспомним факторы, определяющие цвет кожных покровов. Прежде всего, это количество пигментов и их распределение. В пере­чень важнейших пигментов входят:

• меланины (а именно эумеланин, феумеланин, меланоид);
• каротиноиды; оксигемоглобин;
• продукты неполного метаболизма желчи.

Основной пигмент кожи - меланин. Он вносит существенный вклад в пиг­ментацию кожи даже у светлокожих людей. Поэтому локальные гипер- и гипомеланозы являются серьезными косметическими дефектами, которые порой приводят к серьезным психосоматичес­ким расстройствам. Единственная клетка, продуцирующая меланин - меланоцит. Это крупные клет­ки с отростками, расположенные в облас­ти базальной мембраны. Встречаются также меланоциты, расположенные меж­ду базальными кератиноцитами. Коли­чество меланоцитов составляет 10-20% от всех клеток базального слоя. Их соо­тношение с базальными кератиноцита­ми составляет 1:11, а в некоторых участ­ках эпидермиса - 1:4. Показательно, что у представителей негроидной расы меланоцитов не больше, чем у светлоко­жих людей. У них лишь обнаруживают­ся более крупные клетки, а меланиновые гранулы находятся в клетках всех слоев эпидермиса.

Различают два вида меланоцитов: эпидермальные и фолликулярные. Соо­тветственно, выделяют эпидермальный и фолликулярный меланогенез. Огово­римся сразу: в данной статье пойдет речь о первом.

Синтез меланина можно условно разделить на две части:

• собственно биохимическая реакция превращения тирозина в меланин

• образование «упаковочного мате­риала» для меланина - меланосомы (после созревания меланосома до­ставляется клеткам-потребителям, то есть кератиноцитам).

Рассмотрим подробнее биохимичес­кие реакции, лежащие в основе мела­ногенеза. У человека основным суб­стратом для синтеза меланина слу­жит аминокислота L-тирозин. В присут­ствии фермента тирозиназы аминокис­лота превращается в ДОФА, а затем в ДОФА-хинон, который трансформирует­ся в ДОФА-хром. Из него посредством ДОФА-хромтаутомеразы синтезируется дигидроксииндолилкарбоновая кислота (DHICA), из которой путем реакции поли­меризации образуется DHICA-меланин (пигмент коричневого цвета). Еще од­ним продуктом превращения ДОФА-хрома является 5,6-дигидроксииндол, который трансформируется в дигидроксифенилапанин DHI-меланин (пигмент черного цвета). Помимо этого, в меланоцитах синтезируются серосодержа­щие пигменты феомеланины (желто­го, красного, коричневого цветов). По мере созревания и наполнения пиг­ментом меланосомы перемещаются в периферийные зоны клетки, скапливают­ся в концевых отделах отростков мелано­цитов, а затем выходят в межклеточное пространство, где активно поглощаются кератиноцитами, в которых распределя­ются наиболее рациональным способом.

Особенности меланогенеза Физиологическая регуляция эпидермального меланогенеза - сложный и запутанный процесс. Порой сама сущ­ность термина «регуляция» подменяет­ся понятием «влияние». Действительно, одно дело - функционально обусловлен­ное регулирование нормального процес­са меланообразования, а другое - пато­логическое влияние различных факто­ров.

К физиологическим факторам относят гормональные и нейрогенные механизмы. В гормональных меха­низмах могут принимать участие различные железы внутренней секре­ции, в том числе:

- гипофиз (посредством меланоцит-стимулирующих гормонов (МСГ), ауренокортикотропных гормонов (АКТГ);

- эпифиз (посредством мелатонина);

- надпочечники (посредством гормо­нов коры);

- щитовидная железа (посредством тиреотропных гормонов).

К патологическим факторам относят ионизирующее и рентгеновское излуче­ния, воспалительные процессы в дерме. Частое травмирование кожи, в том числе при некоторых косметических процедурах (механической, лазерной абразии), может привести к развитию посттравматической пигментации. Пигментация провоцируется также приемом некоторых фармакологических препаратов (ретиноидов, сульфанила­мидов, антибиотиков тетрациклинового ряда, витаминов, микроэлементов).

Однако, пожалуй, наиболее значимым фактором, стимулирующим меланогенез, является ультрафиолетовое излучение в составе солнечного света и /или солярия. В этом случае мишенью служат эпидермальные меланоциты. Кванты УФ, пронизывающие кожу, стимулируют выработку кератиноцитами МСГ, которые взаимодействуют со специфическими рецепторами меланоцитов. Под действием МСГ увеличивается количество цАМФ. Также достоверно установ­лено, что МСГ стимулирует меланогенез за счет превращения тирозиназы из неактивной формы в активную путем инактивациии специфического ингибитора.

Кроме эпидермоцитов, МСГ вырабатывается в промежуточной доле гипофиза. Синтез нейромедина контролируется специфическими релизингорами: либеринами и статинами. Однако у человека роль центральных механизмов в регуляции меланогенеза неественна. Это можно доказать тем фактом, что на МСГ, транспортируемый с током крови и соответственно распространяемый по капиллярам во всю поверхность кожи, реагируют не все на­ходящиеся в ней меланоциты, а толь­ко те, которые расположены в зоне, по­двергшейся действию ультрафиолетово­го излучения. Тогда как в теории должна развиваться универсальная пигментация всего кожного покрова. Таким образом, эпидермальное происхождение МСГ лег­ко и точно объясняет все случаи локаль­ной пигментации. Как бы там ни было, при воздействии на кожу УФ-излучения образуется ак­тиническая меланодермия (загар). Ра­нее считалось, что это защитная реак­ция кожи. А меланин в этом случае игра­ет роль ультрафиолетового фильтра, за­щищая структуры дермы от повреждающего действия солнечной радиации.

Се­годня эта точка зрения пересматривает­ся. Дело в том, что полноценную защи­ту от УФ-излучения меланин может обес­печить только темной коже. А в светлой он лишь увеличивает риск повреж­дения ДНК, так как под действием УФ-излучения сам способен вырабатывать свободные радикалы. Незримыми же за­щитниками кожи являются предшествен­ники меланина – DHI - и DHICA-меланин. Воспалительная реакция в коже, ко­торая развивается, в том числе, и при УФ-облучении, способствует выработке большого количества окиси азота и активных форм кислорода. При взаимо­действии этих метаболитов образуются крайне токсичные соединения, такие как нитрит-ион и пероксинитрит. В опытах in vitro показано, что в присутствии DHI и DHICA происходит ингибирование NO-индуцированных окислительных реакций, таких как окисление альфа-токоферола. Эти данные позволили ученым высказать смелое предположение о том, что черные и коричневые эумеланины можно расс­матривать всего лишь как побочный про­дукт полезной деятельности DHI и DHICA.

Таким образом, защиту кожи от воз­действия УФ-излучения берет на себя антиоксидантная система, в роли которой выступают предшественники меланина: DHI и DHICA. Антиоксидантными свой­ствами обладает и сам эумеланин. Од­нако это его качество реализуется у тем­нокожих людей. У обладателей светлой кожи эумеланин чаще всего является ис­точником свободных радикалов. Учитывая вышесказанное, становит­ся понятно, что ученые только лишь приоткрыли завесу тайны пигментообразования. По-прежнему остается мно­го вопросов, одним из которых являет­ся сама защитная функция меланинов. Это уже само по себе заставляет все бо­лее уважительно и осторожно относить­ся к вмешательству в процесс пигментообразования. Дерматокосметологам необходимо помнить, что у свет­локожих людей пигментация является своеобразной защитной реакцией на УФ-излучение. А частое и необдуман­ное вмешательство в эти процессы чре­вато непредсказуемыми последстви­ями. При отбеливании «этнической» кожи врач вступает порой в единобор­ство с древней антистрессовой систе­мой, мощной, закаленной в боях, всег­да готовой дать отпор непрошеному вмешательству.

Отбеливание кожи - процесс длительный и трудоемкий. Его успех во многом зависит от правильной поста­новки диагноза (наследственные формы гипермеланозов, как правило, с тру­дом поддаются коррекции), от того, пра­вильно ли составлена индивидуаль­ная программа лечения, от примене­ния антиоксидантных и фотозащитных средств и т.д. Качественные фильтры должны быть комбинированными, то есть содержать минеральные (физи­ческие) факторы защиты и химические (циннаматы, салицилаты).

Стандартная процедура отбеливания включает в себя:

• предпилинговую подготовку, которая проводится в течение 2-3 недель с помощью препаратов, содержащих специфические ингибиторы меланогенеза;

• регулярное неоднократное отшелушивание (химические пилинги , лазерная абразия, в ряде случаев - фото- и мезотерапия и т.д.);

• исключение инсоляции, применение фотопротекторов;

• при необходимости применение антиоксидантов;

• лечение эндокринных заболеваний (если таковые имеются).

Современные методы коррекции ги­перпигментации направлены, с од­ной стороны, на механическое удале­ние структур, содержащих пигмент, а с другой - на подавление выработки ме­ланина. Для отшелушивания подходят препараты, содержащие АНА-кислоты, ретиноевую кислоту. В ряде случа­ев оправдано применение пилинговых составов: раствора Джесснера, сали­циловой кислоты 30%, фенола. А вот процедуры ТСА-пилинга, лазерной абра­зии практически всегда сопряжены с рис­ком развития поствоспалительной гипер­пигментации, поэтому с целью отбелива­ния кожи применяться не могут.

На сегодняшний день для уменьше­ния продукции меланина используют:

• вещества, обратимо угнетающие син­тез меланина в меланоцитах (гидро­хинон, азелаиновая кислота);
• ингибиторы тирозиназы (арбутин, койевая кислота);
• восстановители ДОФА-хрома до ДОФА-хинона (аскорбиновая кис­лота).

Определенное терапевтическое дей­ствие могут оказать антиоксиданты, противовоспалительные средства, связывающие микроэлементы (медь, цинк, железо), которые являются кофакторами ферментов, участвующих в пигментообразовании. Самым эффективным отбеливающим средством является гидрохинон. Однако необходимо помнить, что этот препарат токсичен. Он обратимо угнетает синтез ДНК и РНК в меланоцитах. Поэтому его концентрация в отбеливающих средствах должна составлять не более 1-2%. При длительном неконтролируемом приме­нении этого препарата возможно разви­тие такого осложнения, как охроноз кожи (кожа приобретает грязновато-серый оттенок), которое с трудом поддается коррекции. Продукт гликозилирования гидрохи­нона арбутин (бета-0-глюкопиранозид гидрохинона) в значительном количе­стве содержится в листьях толокнянки. Он способен угнетать синтез меланина, не оказывая при этом токсического дей­ствия на меланоциты и другие клетки кожи.

Койевая кислота (ингибитор тирозиназы) не оказывает токсичного действия, но обладает другим недостат­ком - потенциальной аллергенностью. Поэтому перед применением желательно выполнить аллергическую пробу.

Аскорбиновая кислота восстанавли­вает ДОФА-хром до ДОФА-хинона. Ее дополнительное преимущество - спосо­бность стимулировать синтез коллагена и антиоксидантное действие.

Азелаиновая кислота способна угне­тать синтез ДНК и РНК в меланоцитах.

Обычно один из перечисленных выше препаратов входит в состав крема для предпилинговой подготовки. Здесь было бы уместным подробнее объяснить, что представляет собой этот процесс. Итак, за две недели до предполагае­мой процедуры пилинга клиент должен один раз в день (на ночь) наносить пре­парат, содержащий небольшое количе­ство гликолевой кислоты (или ее ана­лога), ретиноевой кислоты и один из вышеописанных отбеливающих препара­тов. Критерием выбора соответствующего предпилингового средства, как правило, является определение типа кожи пациента и характер решаемых проблем. Уже на этом этапе пациент, как правило, отмечает терапев­тическое действие препарата: улучшение цвета кожи, легкое отбеливание, разгла­живание мелких морщинок.

Затем проводится курс отшелушива­ющих процедур. На сегодняшний день в арсенале косметолога существует большое количество средств для отбе­ливания. Однако при всем многообразии средств - возможности косметических средств все же не безграничны. Прежде всего, это связа­но с глубиной расположения пигмента. При его поверхностной локализации подходят пилинговые составы на осно­ве гликолевой, ретиноевой, салициловой кислоты, раствор Джесснера. В случае локализации пигмента в дерме порой требуются процедуры срединного пилин­га. Они практически всегда сопряжены с развитием воспалительной реак­ции, которая сама по себе посредством выработки цитокинов обладает спосо­бностью стимулировать меланогенез. Поэтому трихлоруксусный пилинг (ТСА) обычно выполняют под прикрытием та­ких отбеливающих средств, как гидрохи­нон, койевая кислота, арбутин, ингибирующий тирозиназу и оказывающий до­полнительное отбеливающее действие. Препараты, содержащие названные ве­щества, назначаются за две недели до предполагаемой процедуры пилинга.

В случаях, связанных с отбеливани­ем кожи, более безопасны срединные феноловые пилинги. Фенол способен подавлять выработку ДНК в меланоците, оказывать ингибирующее влияние на меланогенез, поэтому при решении проблемы гиперпигментации он предпо­чтительнее, чем препараты, содержащие ТСА. Кроме того, хотелось бы отметить, что при терапии гиперпигментации пред­пилинговая подготовка и постпилинговая программа реабилитации являются основным этапом отбеливания. Прежде чем подключать «тяжелую ар­тиллерию» в виде срединных пилингов, как правило, врач начинает терапию с препаратов на основе AHA, ретиноевой кислоты

Из AHA наиболее часто используется гликолевая кислота. Благодаря неболь­шой молекулярной массе ее молекула чрезвычайно мобильна и обладает отлич­ной пенетрирующей способностью. Ме­ханизм действия гликолевой кислоты за­ключается в уменьшении когезии корнеоцитов, что способствует отшелушива­нию и механическому удалению пигмен­та. Препараты на основе 35%, 50% и 70% гликолевой кислоты при правильном при­менении и опыте косметолога достаточно безопасны. Особенно эффективны пилин­ги, содержащие наряду с гликолевой койевую кислоту, оказывающую дополни­тельное ингибирующее действии на мела­ногенез. Однако у всех АНА-пилингов имеется один существенный недостаток - ограниченные возможности при отбелива­нии кожи. Как правило, препараты действу­ют лишь в пределах рогового слоя, поэтому эффективны при коррекции эфелидов, некоторых форм лентигиноза и ПВГ. Они не подходят для отбеливания кожи с глубо­ким расположением пигмента.

Ретиноевые пилинги в последнее время стали очень популярной и востребованной процедурой. Прежде всего, это связа­но с тем, что, не повреждая структуры дермы, препараты стимулируют специ­фические рецепторы к ретиноевой кисло­те. Эти рецепторы обнаружены у фибробластов, кератиноцитов, эндотелиоцитов. Эффективность ретиноевых пилингов при отбеливании кожи объясняется тем, что, с одной стороны, ретиноевая кислота подав­ляет тирозиназу (фермент, стимулирую­щий меланогенез), с другой стороны - пре­пятствует пиноцитозу кератиноцитами меланосом и усиливают эксфолиацию кератиноцитов, то есть стимулируют клеточное обновление эпидермиса, способствуют ме­ханическому удалению клеток, содержа­щих пигмент. За счет одновременного воз­действия на три звена, лежащих в основе развития гиперпигментации, ретиноевые пилинги по праву можно считать наибо­лее эффективными препаратами для от­беливания кожи. Их можно использовать при решении таких проблем, как лентиго, хлоазма, поствоспалительная гиперпиг­ментация. Кроме того, они безопасны и с успехом могут применяться у обладателей IV-VI фототипов кожи (по Фицпатрику).

В 90-х годах прошлого века рядом врачей на группах добровольцев были проведены исследования, которые дока­зали эффективность салицилового пилинга. Его применяли для лечения лен­тиго, кератом и в качестве антивозрастных средств, в частности, для коррекции признаков фотостарения. Результаты оказались превосходными, а препарат хорошо пере­носился пациентами. Как правило, процедуры салицилового пилинга проводятся курсом - всего тре­буется 4-8 отшелушиваний. Однако его возможности зачастую ограничены из-за сравнительно небольшой глубины пене­трации. Также специалисту необходимо помнить, что имеется ряд противопока­заний к проведению процедуры, а имен­но: беременность, гиперчувствительность к салицилатам, дерматит в зоне проведе­ния пилинга, наличие вирусной или бакте­риальной инфекции.

В ряде случаев эффективным оказывается применение пилинга Джесснера. Это достаточно удачное сочетание AHA (в частности, молочной кислоты) и ВНА (салициловой кислоты), а также ре­зорцина. Препарат эффективен при кор­рекции таких эстетических недостатков, как хлоазма, лентиго, признаки фотоста­рения. Однако следует по­мнить, что пилинг необходимо проводить под прикрытием средств, содержащих койевую кислоту, арбутин, гидрохинон, так как по механизму действия он относится к срединным лилингам и потенциально опа­сен в плане развития поствоспалительной гиперпигментации.

При резистентных к терапии гиперпигментациях часто приходится приме­нять срединные пилинги. И здесь вы оказываетесь перед выбором: с од­ной стороны, с помощью этих пилингов можно добиться достаточно глубокого отшелушивающего эффекта, с другой - процедуры срединного пилинга практи­чески всегда сопровождаются развити­ем воспалительной реакции в дерме, что приводит к выработке большого количе­ства NO, медиаторов воспаления и к сти­муляции меланогенеза. Трихлоруксусная кислота обладает выраженным раз­дражающим потенциалом. Срединный ТСА-пилинг практически всегда сопро­вождается развитием воспалитель­ной реакции в дерме. Именно поэтому они должны применяться для отбелива­ния кожи только в исключительных слу­чаях и обязательно под прикрытием ин­гибиторов меланогенеза (гидрохинона, койевой кислоты). И, безусловно, они противопоказаны пациентам с последними двумя фо­тотипами кожи.

Еще недавно альтернативы ТСА-пилингу не было. Однако сейчас ситуация меняется. Уместно вспомнить поговор­ку «все новое - это хорошо забытое ста­рое». В настоящее время на рынке препа­ратов появился модифицированный ва­риант фенолового пилинга. По механиз­му действия он относится к срединным пилингам, что позволило значительно снизить травматичность процедуры, из­бежать многих побочных эффектов. А именно: стойкой эритемы, рубцов, по­явления линии демаркации, стойкой депигментации. При этом фенол ингибирует выработку ДНК в меланоцитах, что значительно снижает риск развития поствоспалительной гиперпигментации и поэтому с успехом может применять­ся для отбеливания кожи, в том числе у пациентов с последними двумя фототипами. Концен­трация фенола в современных препара­тах оптимальна и составляет 25%. Специ­фическая основа препятствует самопро­извольной пенетрации препарата. Бла­годаря этому специалист имеет возмож­ность максимально контролировать глу­бину воздействия состава и получать результаты, сравнимые с результатами от срединно-поверхностных до срединно-глубоких пилингов.

Итак, арсенал современных средств позволяет специалисту добиться порой ошеломляющих результатов. Но необхо­димо помнить, что, прежде всего, терапия гипермеланозов должна быть направле­на на устранение причины, лежащей в основе эстетического дефекта. В любом случае, тактику лечения специалист по­дбирает индивидуально для каждого па­циента. Процесс лечения, как правило, длительный. А успех во многом зависит от причин заболевания, индивидуальных особенностей пациента и правильно со­ставленной программы лечения.

Всего 300 рублей.А заказы от 7000 рублей мы доставляем бесплатно !