Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор медицинских наук Макиян, Зограб Николаевич

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Макиян, Зограб Николаевич

Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, 11 классификации и методах оперативного лечения аномалий женских половых-органов (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клиническая характеристика больных

Глава 4. Результаты собственных исследований

Глава 4.1. Нарушения формирования пола (disorders of sex 90 development, DSD)

46, XY дисгенезия гонад

46,XX дисгенезия гонад

Овотестикулярное нарушение формирования пола

Синдром тестикулярной феминизации

Вирилизация наружных половых органов 117 Главы 4.2-4.6. Аномалии развития матки и влагалища

4.2. Аплазия матки и влагалища (синдром Майера- 131 Рокитанского-Кустера—Хаузера)

Аплазия влагалища при функционирующей матке

4.3. Удвоение матки и влагалища

4.4. Внутриматочная перегородка

4.5. Двурогая матка

4.6. Однорогая матка

Глава 4.7. Гистологическое и иммуногистохимическое 182 исследование маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища, однорогой матке с рудиментарным рогом

Глава 5. Клинико-анатомическая систематизация и тактика 199 оперативного лечения аномалий женских половых органов

Глава 6. Сравнительный анализ клинических вариантов 210 аномалий женских половых органов с современными представлениями эмбриологии

Глава 7. Обсуждение результатов исследований

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Акушерство и гинекология», 14.01.01 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения»

Врожденные пороки? развития> женских половых органов составляют 14% всехс врожденных» аномалиш развития: . BS последние! годы» наблюдается^ тенденция- kv увеличению4 частоты* выявления пороков: развития различных органов; и систем; в, том? числе и пороков, развития; гениталий; что? обусловлено; возможно; как повышением; заболеваемости; совершенствованием методов? их. диагностики; так и ухудшением экологической обстановки;. , .

Аномалии? развития органов репродуктивной системы являются полиэтиологичсскими пороками;: связанными, с: хромосомными;, ш генными аномалиями*, тератогенным воздействием? на; плод? различных: экзогенных, и-; эндогенных факторов; гормональными нарушениями? в период органогенеза [Касаткина Э.П. 1979, Федорова Н.Н., 1966; Sadler T.W., 2000]; и могут наблюдаться; на всех этапах эмбрионального развития; полового тракта, включая: аномалии гонад, внутренних инаружных половых органов. Аномалии развития матки и влагалища наблюдаются в 0:1-3.8% в общей; популяции фергильных женщин; наиболее часто встречаются -удвоение матки; двурогая матка, внутриматочная перегородка; однорогая матка (Mullerian Anomalies. Reproduction; diagnosis and Treatment; in; Congenital1 Malformations-of the Female Genital Tract. Gidwani G and Falcone T, 1999): Внутриматочная перегородка наблюдается от 1:200 до 1:600 новорожденных девочек. Частоту аплазии маточных труб и агенезии гонад очень сложно оценить, но по данным* литературы может составлять 1:24.000 новорожденных девочек: (Chan; СЕ,. Leeton Ж,. 1987; GoldMA, Schmidt RR; Parks N; Traum RE; ,1997; Sirisena LA., 1978; Sivanesaratnam V., 1986): У каждой: 1:4000-5000 новорожденной наблюдается^ аплазия матки и влагалища; а в 1:50000 — экстрофия мочевого пузыря или клоакальный порок развития: (Aden Р: Et ah, 2006); В 1:5000 новорожденных наблюдаются аноректальные врожденные пороки развития, которые в 50-90% случаев сочетаются с мочеполовыми пороками развития (Marc A Levitt, Alberto Peña. Anorectal malformations, USA, 2007).

При изучении проблемы развития аномалий половых органов актуальными остаются выявление причин возникновения пороков гениталий для определения мер профилактики, совершенствование методов диагностики и<хирургической коррекции.

Причины возникновения врожденных пороков развития матки и i влагалища до настоящего времени изучены недостаточно. Большинство исследователей (Гулькевич Ю.В. и др., 1960; Barber, 1986; Golan et al., 1989; Karande et al., 1990, Acien P., 2006; Marc A Levitt, Alberto Peña, 2007) считают, что в генезе пороков развития матки и влагалища лежат наследственные факторы, биологическая неполноценность половых клеток и воздействие вредных физических, химических и биологических агентов. Однако изучению роли генетических факторов и отягощенной наследственности посвящены единичные работы; данные, полученные в этих исследованиях противоречивы и не дают ясного представления о вкладе наследственных факторов в этиологию и патогенез пороков развития гениталий.

Недостаточно выяснены клинические особенности при различных пороках гениталий, связанных с нарушением формирования пола (disorders of sex development), особенности проблемы сексуальной и репродуктивной функций, частота и характер сопутствующих заболеваний, и пороков, развития других органов и систем. Так, по данным С.Н. Давыдова и соавт. (1992), Мс Shane (1992), Wentz (1996), Rock (1997), бесплодие отмечается у 11—32% пациенток с пороками развития матки (Heinonen Р.К., 2001), а частота невынашивания беременности колеблется от 23 до 86% (Fedele L., et al. 2006; Сидельникова В.М., 2006). Остается неясным, являются эти нарушения только следствием морфофункциональной неполноценности органов; репродуктивной системы, или изменениями гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Диагностика пороков развития1,, матки и влагалища прёдставляет значительные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера порока; Следствием диагностических ошибок является; выполнение необоснованных хирургических вмешательств у 24—34% больных, особенно при пороках развития матки и влагалища, сопровождающихся нарушением оттока менструальной; крови (Адамян Л.В. и соавт., 2008; Fcdcle L., et al., 2006, Grimibach MM, Hughes IA, Conte FA., 2003).

Выбор наиболее эффективных - реконструктивно-пластических операций при пороках развития гениталии остается достаточной;-сложной проблемой; в связи с многообразием форм аномалий .половых органов- и сочетаний с врожденными пороками других органов; сопутствующими заболеваниями; сочетанной эндокринной патологией, и нарушениями сексуальной и репродуктивной функции [Окулов А.Б., Поддубный И.В., Файзуллин А.К., 2008; Fedele L. Bianchi S 1999, Migeon CJ, 2000].

В гинекологической практике отсутствует единая классификация аномалий репродуктивной системы, объединяющая в единую систему: аномалии гонад, аномалии матки и влагалища, хромосомные аномалии, выявляемые в детском возрасте и репродуктивном периоде женщины. [Acien P., Sanchez-Ferrer М., 2008].

Качество жизни больных с врожденными аномалиями половых органов, а также решение проблем сексуальной и репродуктивной; функций во многом определяются эффективностью и обоснованностью хирургической коррекции, особенно производимой в детском возрасте. Необходимо совершенствовать методы восстановления сексуальной и детородной функции у пациенток с аномалиями развития гениталий после корригирующих операций в детском и репродуктивном периодах, [Azziz R, Jones HW Jr, Rock JA., 2001; Lewis VG, Money J. 1983; Wisniewski AB, Migeon С J, 2000].

Повышение эффективности хирургической коррекции аномалий женских половых органов путем разработки научно-обоснованной тактики ведения и внедрения высокотехнологичных методов.

1'. Усовершенствовать алгоритм обследования пациенток с аномалиями развития половых органов.

2. Определить наличие различных форм хромосомных аномалий у больных с врожденными пороками развития1 гениталий с помощью цитогенетической диагностики.

3. Провести гистологическое и иммуногистохимическое исследования маточных- рудиментов для выявления факторов повреждения морфогенеза.

4. Изучить корреляцию врожденных аномалий гонад, с аномалиями внутренних и наружных половых органов.

5. Усовершенствовать тактику ведения и оперативного лечения больных с нарушениями формирования пола, отнесенных к женскому полу.

6. Оптимизация хирургических методов лечения больных с аномалиями матки и влагалища.

7. Для оптимизации выбора тактики оперативного лечения усовершенствовать классификацию аномалий женских половых органов, объединяющую различные варианты аномалий развития внутренних и наружных половых органов.

В диссертации изложены особенности этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, хирургического лечения и восстановления репродуктивной функции у пациенток с аномалиями б половых органов на основании наблюдения и лечения 452 пациенток: с различными интерсексуальными расстройствами (нарушениями формирования пола, disorders of sex development), отнесенных к женскому полу и аномалиями развития-матки и влагалища.

Усовершенствован, алгоритм* обследования и методика диагностики пороков развития гениталий, с использованием^ магнитно-резонансной томографии. Усовершенствованы' и анализированы наиболее эффективные методы, хирургической^ коррекции аномалий^ матки и влагалища, а также феминизирующей пластики < (при бисексуальном строении наружных половых органов), у больных- различными1 вариантами' нарушения формирования,пола, производимые в детском и репродуктивном возрасте.

Предложена новая клинико-анатомическая, систематизация, аномалий половых органов у больных, отнесенных к женскому полу, которая-объединяет морфологические формы дисгенезии гонад, анатомо-морфологические варианты аномалий матки и влагалища и наружных половых органов.

Выявлены некоторые возможные механизмы дисморфогенеза матки, и причины нарушения пролиферации миоцитов по результатам иммуногистохимических и гистологических исследований маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища'.

Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических вариантов аномалий женских половых органов с современными данными эмбриологии для изучения механизмов нарушения« эмбрионального морфогенеза половых органов.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм № методика обследования, с применением современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопии и гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической' диагностики - позволяют достоверно 7 дифференцировать варианты пороков развития женских половых органов, включая нарушения формирования пола, выявляемые в детском и юношеском возрасте, а также аномалии матки и влагалища.

В работе даны практические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению аномалий репродуктивной системы у девочек подросткового периода и женщин репродуктивного периода.

Представленная новая систематизация аномалий женских половых органов, объединяющая варианты аномалий матки и влагалища, а также нарушений формирования пола (disorders of sex development), позволяет идентифицировать нозологические варианты, с учетом клинико-морфологических особенностей, и облегчает дифференцированный выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

Анализирована тактика оперативного лечения, и наиболее эффективные методы реконструктивно-пластических операции, с применением современных хирургических технологий, позволяющие выбрать наиболее оптимальный: объем, доступ и метод хирургической коррекции больных с врожденными аномалиями женских половых органов.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Аномалии развития- женских половых органов связаны с нарушением эмбрионального морфогенеза, проявляющегося/ анатомо-' морфологическими, диспластическими изменениями на органном, тканевом, клеточном и молекулярно-рецепторном уровнях, приводящие к формированию дисморфогенсза: гонад, внутренних и наружных половых органов.

2., Для идентификации* аномалий; женских половых органов: необходимо: определение кариогипа, анатомо-морфологической формы внутренних и наружных половых органов, с использованием современных методов визуализации, (УЗИ,. МРТ, лапароскопии, гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики.

3. Выбор оптимальной тактики (объема, доступа, метода) ; оперативного лечения; основан на оценке: морфологической- формы аномалий гонад, анатомии внутренних и наружных половых органов; жалоб' пациента, клинических проявлений,.; характера, нарушений сексуальной и репродуктивной функции, с учетом данных расширенного генетического обследования.

4. Усовершенствованные, методы реконструктивно-пластических операций (феминизирующая пластика, вагинопластика, метропластика), с использованием современных технических средств (лапароскопии, гистероскопии) позволяют проводить комплексное хирургическое лечение врожденных аномалий внутренних и наружных половых органов у больных (отнесенных к женскому полу); в детском и репродуктивном; периодах,, что улучшает показатели качества жизни и результаты восстановления репродуктивной функции.

Апробация работы - 15 апреля 2010 на совместном заседании кафедр: репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (протокол № 4).

Результаты научной работы доложены на 22 научных конференциях, из них 17 докладов на международных конгрессах в России и 2 доклада за рубежом: Общероссийских форумах «Мать и дитя», международных конгрессах по репродуктивной медицине, а также на конгрессах «Новые технологии в гинекологии» в Москве, на Всемирном конгрессе ассоциации гинекологов - лапароскопистов в США (ААСЬ), Лас-Вегас.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автор принимал личное участие в диагностике, хирургическом лечении и реабилитации больных по поводу различных аномалий женских половых органов, с использованием высокотехнологичных методик, преимущественно эндоскопическим доступом (лапароскопия, гистероскопия). В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были: разработаны методы и критерии дифференциальной диагностики аномалий женских половых органов с использованием магнитно-резонансной томографии; освоены и выполнены новые методики феминизирующей пластики наружных половых органов у больных с нарушениями формирования пола, а также реконструктивно-пластических операций при аномалиях матки. Сформулирована клинико-анатомическая систематизация аномалий женских половых органов, объединяющая аномалии гонад, матки и влагалища, наружных половых органов.

Внедрение результатов в практику. Алгоритм обследования, методы операций и тактика хирургического и восстановительного лечения больных с аномалиями гениталий внедрены в практику гинекологических отделений

Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова; гинекологическое отделение Измайловской Детской

Городской Клинической Больницы №13. Разработки клинико-анатомической систематизации и выбора тактики оперативного лечения больных с аномалиями половых органов внедрены в учебный процесс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях с курсантами факультета последипломного образования, клиническими ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Публикации результатов работ. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 11 статей в рецензируемых журналах центральной печати, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 отечественных и 201 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 67 рисунками.